入院申込書
・ 必要事項を記入し捺印の上、２階受付にご提出ください。
なお、連帯保証人は同一世帯以外の方をお願いいたします。
※本人と世帯主が同一の場合、世帯主欄は記入不要です。
※保証人が同じ苗字の場合、本人とは別の印鑑でご捺印ください。
・ 入院保証金として、20,000円をお預かり致します。
（入院時お預かりし、退院の際、御精算いたします。）
保険証
・ 健康保険証、各種受給者証、認定証等を必ずご提出願います。
・ 提出いただけない場合は、自費扱いとなります。
※月の途中で保険証が変更になった場合、２階受付までご提出ください。
生活保護を受給中の患者様は、必ずその旨をお申し出ください。
入院時の持ち物
日用品
・ 下着類・タオル(バスタオル含む)・洗面道具・入浴用品・ティッシュペーパー・衣料用洗剤
・お箸・スプーン・湯呑み・室内履き(すべりにくいもの)・筆記用具・印鑑・イヤホン
・コルセット（お持ちの方のみ）
・SCSリモコン（脊椎刺激装置をご使用の方）
その他、当院から指示があった物等、必要最低限でお願いいたします。
※スリッパは転倒しやすいため推奨しておりません。
高齢者の方は脱着しやすいくつ(マジック式など)をご用意願います。
※院内に売店はございません。
寝具・病衣
・ 寝具は当院で用意いたします。
病衣は当院で貸出いたします。(貸出料 1日 100 円(税別)です。)
※貸出病衣を紛失・破損等された場合、実費のご負担をお願いします。(１枚 3,000 円(税別))
お薬
・ 現在服用中のお薬をすべてご持参ください。
当院以外の医療機関などからの処方薬を服用中の方は「お薬手帳」または「お薬説明書」をお持ちになり、病棟看護師へ必ずお伝えください。
入院費のお支払いについて
・ 入院費の支払いは退院時に２階受付でお願い致します。
・ 事務職員が請求書を病室までお持ちしますので、病室でお待ちください。
（入退院会計受付時間）
平日 ９：００～１７：００
・ クレジットカードでのお支払いができます。（但し平日退院で退院当日に
お支払いの方（一括払い）のみ）
・退院はできるだけ10:00までにお願いいたします。遠方の方はご相談下さい。
診断書
料金 （1通）
診断書（当院書式）／３,０００円（税別）
入院証明書、又は診断書（保険会社書式）／７,０００円（税別）
その他ご不明な点は２階受付にお問い合わせください。
申し込み
２階受付にて承りますので、退院が決まりましたら提出してください。
退院後２～３週間程度で作成し、郵送させていただきます。
（受付時間／平日９：００～１７：００）